Intervention au colloque du SIAO 92 – Coordination des parcours de soins-parcours résidentiel

Colloque SIAO 92- Nanterre- 6 octobre 2016

Je vous remercie de m’avoir conviée à cette table-ronde chargée de réfléchir sur les liens entre les parcours de soins et les parcours résidentiels et les façons d’améliorer la coordination entre les acteurs des secteurs sanitaire et social.

En tant qu’organisateurs de ce colloque, vous avez centré la problématique sur les ménages précaires accueillis, hébergés ou logés par le SIAO. Je me permettrai de l’élargir quelque peu, car tout le monde est aujourd’hui concerné du fait des évolutions que connait notre système de santé.

Traditionnellement tourné vers la prise en charge d’épisodes aigus, plutôt à l’hôpital, notre système de santé doit en effet s’adapter à une nouvelle donne sanitaire, liée notamment au vieillissement de la population, à savoir le développement des affections de longue durée.

Ce faisant, le centre de l’organisation des soins se déplace de l’hôpital vers la personne dans ses différents lieux de vie et d’activité. Le parcours de soins devient un parcours de santé, voire un parcours de vie, qui se déroule de moins en moins à l’hôpital et de plus en plus au logement de la personne suivie.

Ce déplacement nécessite donc une coordination plus grande entre les différents acteurs. Mais comment organiser ce parcours de vie et sa coordination avec le parcours résidentiel ?

Le rapport de causalité entre le logement et la santé fonctionne dans les 2 sens :

• Le logement influe négativement sur l’état de santé quand il est insalubre ou inadapté, ou lorsqu’il est précaire, le changement fréquent de lieu de résidence rendant difficile l’inscription dans un parcours de soins avec des médecins identifiés, à l’hôpital ou en ville.
• Et d’un autre côté, un état de santé – physique ou mental – détérioré entrave l’accès à un logement locatif.

On a donc 2 problématiques qui s’articulent autour du logement et de la santé et qui, de ce fait, concernent toutes deux, à des degrés divers, l’adjointe à la santé que je suis :

• Comment faire en sort que le logement ne soit pas pathogène, ou comment maintenir un parcours de soins malgré une situation non stabilisé quant au logement ?
• Et que faire pour qu’une personne malade accède à un logement en dépit d’un état de santé qui ne lui permet plus de travailler ou qui occasionne des nuisances pour le voisinage, et surtout, comment faire pour qu’il conserve ce logement parfois difficilement obtenu ?

Les obstacles qui entravent ce parcours de vie sont nombreux. Mon collègue André Cassou, adjoint au maire délégué à l’habitat, abordera la problématique par son versant logement. Je me focaliserai pour ma part sur le versant santé.

Le premier de ces obstacles, c’est bien entendu l’accès aux soins, avec un reste-à-charge qui reste très élevé, notamment pour les patients qui ne sont pas reconnues en ALD, et des dépassements d’honoraires en constante augmentation.

Des dispositifs existent en direction des plus précaires, comme la CMUc ou l’aide à la complémentaire santé, mais trop de bénéficiaires potentiels ne font pas valoir leur droit.

L’hôpital public reste un lieu où l’on peut encore être soigné, et bien soigné, aux tarifs de la sécurité sociale. Mais sans même parler des menaces de fermeture qui pèsent sur les moins rentables d’entre eux, qui sont souvent également ceux qui accueillent les populations les plus précaires, l’hôpital public n’est pas forcément l’acteur le plus actif lorsqu’il s’agit de coordination entre le sanitaire et le social.

Pourquoi ?

Edouard Couty en donne la raison dans son rapport sur l’hôpital, où il explique que les logiques de rémunération à l’acte ne favorisent pas la prise en compte globale des patients, y compris de leur situation sociale, et n’encouragent pas l’approche en termes de « parcours ».

Des travailleurs sociaux sont certes chargés au sein des hôpitaux de prendre en compte les difficultés sociales des patients, mais là encore, les logiques de rémunérations ne favorisent pas une adaptation aux personnes accueillies.

Si une partie du financement des postes d’AS dans les hôpitaux publics provient en effet de l’enveloppe consacrée aux missions d’intérêt général, le reste doit être financé par l’activité de l’établissement.

Et ces modalités s’appliquent aussi bien à l’hôpital de Nanterre qu’à celui de Neuilly, même si les 2 établissements n’accueillent pas la même patientèle et n’ont pas les mêmes besoins en termes de travailleurs sociaux. L’hôpital Max Fourestier de Nanterre peut ainsi financer 7 postes de travailleurs sociaux, ce qui serait largement suffisant à Neuilly, mais pas à Nanterre eu égard aux caractéristiques sociales des patients qui fréquentent l’établissement.

Dans une note méthodologique et de synthèse documentaire de septembre 2014 intitulée « Coordination des parcours. Comment organiser l’appui aux professionnels de soins primaires ? », la Haute autorité de santé préconise la mise en place de « gestionnaires de situations complexes ou assistants de parcours » pour coordonner la prise en charge des patients présentant, je cite, « une multitude de facteurs, médicaux, psychosociaux, culturels, environnementaux et/ou économiques susceptibles de perturber ou de remettre en cause la prise en charge d’un patient, voire d’aggraver son état de santé  ».

On ne peut être plus dans le sujet qui nous préoccupe aujourd’hui.

Je regrette d’autant l’absence de représentants de l’ARS , qui auraient pu nous parler de la façon dont ils mettent en œuvre ces préconisations, notamment, je crois savoir, à l’hôpital de Nanterre à titre expérimental.

Je suis tentée de dire qu’il serait temps que l’hôpital public se préoccupe de la coordination entre les acteurs des secteurs sanitaire et social. Car les collectivités locales, si elles prennent leur part dans l’amélioration de l’accès aux soins et pour faciliter les parcours de vie, ont parfois l’impression d’être un peu seules.

La ville de Nanterre mène ainsi une action énergique contre l’habitat insalubre, avec notamment, parmi de nombreuses autres actions, « Nanterre habitat plus » pour l’amélioration de l’habitat privé.

Citons également les 3 centres de santé, dont on ne dira jamais assez leur contribution essentielle à l’accès aux soins.

Concernant les situations individuelles, le secteur logement – vie quotidienne du CCAS a mis en œuvre un certain nombre d’actions dans le cadre du dispositif « Accompagnement social lié au logement ».

Ce dispositif vise à favoriser le maintien dans le logement des personnes connaissant des difficultés liées à leur situation sociale ou à des problèmes de santé. Cet accompagnement permet de rassurer les bailleurs et de lever leurs craintes quant à l’hébergement, par exemple, des personnes souffrant de troubles mentaux.

La ville a également mis en place un Conseil local en santé mentale qui réunit des services de la mairie, le secteur de psychiatrie adulte de l’hôpital Max Fourestier, le Conseil départemental et une association de patients.

Le conseil local en santé mentale a instauré des groupes de travail autour, notamment, des problématiques de l’accès aux soins et du logement, avec un travail en direction des bailleurs sociaux.

Elle a également instauré une cellule chargée d’apporter des réponses à des situations concrètes.

La ville porte également le projet, en collaboration avec France habitat, d’une résidence d’accueil avec accompagnement à Nanterre, dans le quartier du mont Valérien, conçu comme une pension de famille, c’est-à-dire sans limitation de la durée d’hébergement, pour la distinguer d’une résidence sociale où l’hébergement est limité à 2 ans.

Dans cette résidence d’accueil, qui a pris un peu de retard en parti du fait des Bâtiments de France, une dizaine de places seront destinées aux personnes souffrant de troubles psychiques.

Pour résumer, je dirai que la coordination entre parcours de soins et hébergement est plutôt bonne entre les différents acteurs de la santé mentale.

En revanche, cette coordination peut être améliorée pour les personnes souffrant de maladies chroniques, et plus encore pour les personnes momentanément handicapées à la suite d’un accident et qui peuvent se retrouver, à leur sortie de l’hôpital, renvoyer vers un logement temporairement inadapté.

Je vous remercie.